como o Brasil vai controlar, de fato, o avanço da febre amarela? Ou por que o sarampo, que tem vacina disponível no calendário de vacinação para todas as crianças há anos,também ressurgiu? As respostas para essas perguntas estão longe de serem simples, mas todas elas passam por um bom registro de vacinação – de preferência, digital – e pela capacidade do governo de saber exatamente quem tomou ou deixou de tomar a vacina.
Esses registros evitam os “bolsões” de não-vacinados; aquele grupo de pessoas sem defesas para o vírus que contribui para o retorno de doenças que já deveriam estar sob controle. Até 2018, 65% das salas de vacinação do país estão equipadas com um novo sistema de registro e o restante – 35% — estão em processo de implementação, informa a coordenadora do Programa de Imunização do Ministério da Saúde, Carla Domingues.
Desenvolvido em 2010, o Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI) permite acompanhar em tempo real como está o processo de imunização pelo Brasil inteiro e quais áreas precisam de reforço adicional de campanha. Mais ainda: ele permite o registro de quem exatamente tomou a vacina.
Desde o lançamento do programa, o governo tem lutado contra a dificuldade de instalação do sistema: em 2012, foi necessário uma portaria e um aporte de R$ 50,7 milhões para salas de imunização no país. Cada uma das 33.837 salas (dado de 2016) recebeu R$ 1.500 para se adaptar ao novo sistema.
O investimento melhorou a adesão das salas ao novo sistema. Em 2012, o número de salas que enviou algum dado pelo SIPNI era de 18%; número que aumentou para 57% em 2016. O Brasil, no entanto, está atrás de alguns países desenvolvidos. Em 1998, registros informatizados de imunização já estavam presentes em todos os estados americanos; no Reino Unido, os primeiros registros foram utilizados na década de 1970.
Com o sistema, a ideia é que todos os brasileiros consigam acessar seus dados de vacinação e que eles não estejam centralizados somente na caderneta de papel – com a possibilidade de recuperação dos dados.
Afora a necesssidade do registro individual, de que cada brasileiro saiba exatamente que vacina tomou ou deixou de tomar, a pesquisadora Ana Paula Sayuri Sato, professora do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, ressalta que o registro de vacinas é de fundamental importância para o planejamento de ações de vacinação.
Em metas da Organização Mundial da Saúde para 2020, todos os dados de vacinação devem ser digitalizados em nível nacional em sistemas acessados regularmente. No entanto, apesar da meta, a OMS calcula que 1 em cada dez crianças no mundo não tenha sido atingidas por nenhum programa de imunização em 2016.
Ainda de acordo com a entidade, 1,5 milhões de mortes poderiam ser evitadas globalmente todos os anos com políticas mais eficientes de imunização.
A dificuldade da implementação no sistema em todo o território brasileiro, segundo o Ministério da Saúde, passa pela questão da gestão da imunização ser compartilhada entre diferentes governos.
Outras dificuldades incluem o fato de nem todas as salas de vacinação terem aderido ao programa, há problemas de infraestrutura para a transmissão dos dados, alguns estados não fazem o registro adequado (por nome, por exemplo), há dados duplicados e funcionários às vezes demoram para digitar os dados no sistema.
Serviço pioneiro no Brasil
Ao lado das dificuldades, há bons exemplos existentes há algumas décadas. É o caso do pioneiro Sistema Juarez, instalado em Araraquara, interior de São Paulo, em meados dos anos 1980. “Temos dados de vacinas de todas as crianças vacinadas aqui desde 1986”, diz o pediatra Walter Manso Figueiredo, diretor do Serviço Especial de Saúde de Araraquara (SESA) há 15 anos. “Quem está com 30 e poucos anos, consegue encontrar seu registro inteiro aqui”, completa.
Caso uma pessoa tenha algum problema com uma reação à vacina, por exemplo, o responsável pelo serviço busca o lote da vacina e verifica todas as pessoas que também tomaram o mesmo lote. Isso só é possível com o registro nominal e o contato de quem realmente tomou o imunizante, explica o especialista.
“Também há a possibilidade de entrar em contato com os faltosos, aqueles que tomaram a primeira dose da vacina e não compareceram para a segunda”, diz Figueiredo.
Por que o registro é importante
A ideia por trás do controle é simples: não adianta o governo divulgar que mandou “X” doses para o município “Y” se não há um retorno de como essas doses foram usadas e de quem as tomou — ainda mais se considerarmos que, em muitos casos, é necessário que um grupo específico tome a vacina: como os idosos na vacina da gripe, ou aqueles residentes em municípios em situações de maior risco, como foi no início dos casos de febre amarela.
O sistema também permite que o registro de vacina seja nominal; ou seja, isso impede que uma mesma pessoa tome a vacina mais de uma vez. Dessa forma, postos de saúde vão saber se o José da Silva, residente no município Z, tomou a vacina independente dele ter trazido a carteirinha de vacinação dele.
Isso foi comum agora com a febre amarela – com alguns não tendo o registro ou até mesmo se esquecendo que já haviam tomado a vacina; o imunizante foi aplicado duas vezes: situação complexa em tempos de fracionamento de doses. Um outro ponto é evitar o desperdício, com o maior controle sobre os lotes que podem vencer e também monitorar a necessidade de um reforço em campanhas — como com a vacinação contra a gripe abaixo, prorrogada até o dia 15 de junho.
Uma outra questão é o dado de medição de cobertura vacinal. Esse dado é crucial para que se ter um controle de epidemias em saúde pública. Funciona da seguinte maneira: antes de uma campanha de vacinação, o governo estabelece uma meta de vacinados; na vacinação contra a gripe, por exemplo, esse dado foi de 54,4 milhões. Em determinado momento, o governo vai divulgando a porcentagem de vacinados na campanha; até o dia 5 de maio, esse índice era de a 26,4% do público-alvo (13, 6 milhões de pessoas).
Um exemplo da complexidade da cobertura vacinal pode ser exemplificada abaixo. O gráfico mostra a cobertura da vacina da poliomielite (paralisia infantil/ código 74 no Datasus) no ano de 2017. Embora em todo o Brasil esse dado esteja acima de 70%; em São Paulo, por exemplo, essa cobertura foi de 68,53; no Amapá, de 60,30. Quanto mais vai se afunilando esses dados, chega-se a índices que podem trazer problemas em uma possível reemergência do vírus no Brasil, independentemente da média nacional ser aceitável.
O retorno de doenças: coqueluche em 2011
As altas taxas de coberturas vacinais são essenciais para o controle da doença: não basta só atingi-las, é preciso mantê-las. Um artigo publicado em 2013 no periódico “Epidemiologia e Serviços de Saúde” mostra o retorno da rubéola no Brasil entre 2006 e 2008, “com uma epidemia nacional de considerável magnitude”, após períodos de grande baixa dos casos. Também, em 2011, foi preciso um reforço da vacinação contra a coqueluche pelo retorno da doença.
O retorno dessas doenças ressalta a importância da manutenção de altas taxas de coberturas, mesmo quando algumas doenças já aparecem estar sob controle.
A pesquisadora Ana Paula, da Faculdade de Saúde Pública da USP, também comenta um efeito paradoxal de altas coberturas vacinais: elas podem dar a impressão de que está tudo bem.
Com isso, na mesma medida em que se sobe a cobertura vacinal, um outro fator ressurge: a preocupação com os efeitos adversos da vacina se sobrepõem aos riscos da própria doença. “Isso poderia levar à diminuição das coberturas e ao aumento da possibilidade de retorno da doença”, explica a pesquisadora.
Os avanços no Brasil e o que é preciso melhorar
O Brasil, entretanto, conta com a vantagem de ter um sistema público de saúde com imunização universal, garantida em Constituição para todos. Em outros países, como no Canadá, a imunização não é obrigatória para todas as crianças. Já na Alemanha, há dificuldade de instalação de um prontuário eletrônico por questões relativas à proteção de dados.
As informações históricas são de estudo de revisão publicado na revista “Epidemiologia e Serviços de Saúde” em 2009.
Isso não significa, entretanto, que os sistemas no Brasil sejam perfeitos — e mesmo onde há sistema, há problemas a serem resolvidos.
Também há possibilidade de erros de digitação, atrasos, a não transmissão para a base nacional (há coletas de dados, mas centros esquecem de transmitir). Algumas salas de vacinação também deixam de atualizar o sistema e, por isso, o Datasus (ferramenta do Ministério da Saúde que centraliza os dados) não consegue processar as informações.
Outro ponto é que a migração populacional pode gerar duplicidade de registros (uma pessoa muda e é cadastrada novamente por outro serviço de saúde). Ainda, para o cálculo de cobertura vacinal (quantidade de vacinados sobre a população), o governo usa como população o dado do censo de IBGE, feito a cada década, o que pode gerar problemas em dados mais recentes.
No caso da vacinação em crianças, o controle é maior porque o registro de nascidos vivos do Ministério da Saúde (SINASC) costuma ser mais frequentemente atualizado.
